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乌拉盖管理区城乡医疗救助指导意见

索引号:11152500011662413F/2021-00023

所属主题:卫生

发文机关:党政办公室

发文字号:锡乌管办发〔2020〕17号

成文日期:2020-12-08

发文日期:2020-12-08

 

乌拉盖管理区党政办公室

关于印发《乌拉盖管理区城乡医疗

救助指导意见》的通知

 

各镇场,管理区各有关单位:

  《乌拉盖管理区城乡医疗救助指导意见》已经管委会同意,现印发给你们,请结合实际认真贯彻落实。

                                                     乌拉盖管理区党政办公室

                                                         2020年12月8日

 

乌拉盖管理区城乡医疗救助指导意见 

    

  为解决城乡贫困群众就医难的问题,完善城乡医疗救助制度,贯彻落实《社会救助暂行办法》(中华人民共和国国务院令第649号)、《内蒙古自治区人民政府办公厅〈关于转发国办发(2015)30号文件的通知〉》(内政办发2015〕73号)、《锡林郭勒盟行政公署办公厅〈关于实施城乡大病救助“爱心工程”的意见〉》(锡署发2011〕94号)和《锡林郭勒盟行政公署办公厅印发〈关于进一步规范城乡医疗救助体系建设的意见〉的通知》(锡署办发2015〕4号)精神,结合管理区实际,制定本指导意见 

  一、救助原则 

  (一)坚持公正、公开、透明原则。规范医疗救助程序,发挥医疗救助救急救难作用。 

  (二)坚持重点突出、分类施救、便民利民原则。根据救助对象类别、不同病种治疗费用支出额度实行分类救助。 

  (三)坚持统筹协调、资源共享原则。做好医疗救助制度与相关医疗保障制度的衔接。 

  (四)坚持政府主导、社会参与原则。专项资金政府预算、申请上级资金扶持、发动全社会力量慈善捐助等多种形式筹集资金,落实医疗救助工作。 

  二、救助对象及范围 

  城乡医疗救助实行属地管理,救助对象为具有当地户籍的以下人员: 

  (一)城乡最低生活保障人员。 

  (二)特困供养人员(包括孤儿、农村“五保”对象、城镇“三无”对象)和重点优抚对象。 

  (三)城乡低保边缘家庭中患23种重特大疾病和患恶性肿瘤人员。 

  (四)城乡临时救助对象中患23种重特大疾病人员。 

  以上救助对象当年发生医疗支出,相关部门不予报销的自付医疗费用中符合规定目录范围的,可实施城乡医疗救助。 

  (五)特殊情况下,需要紧急医疗救助的不明身份人员。 

  (六)管理区社会救助相关部门认定的其他特殊困难对象。 

  以下情况不属于医疗救助范围: 

  (一)因打架斗殴、自杀、自残、犯罪行为及酒后滋事引发事故发生的医疗费用。 

  (二)跨年度积累的医疗费用和超出年度救助标准的医疗费用。 

  (三)相关部门报销后,自付医疗费用低于发生医疗费用总额10%的。 

  (四)门诊发生的各项检查费,或报销目录以外的医药费。 

  (五)不符合医疗救助范围的其他医疗费用。 

  三、城乡医疗救助方式及标准 

  根据救助对象类别和治疗费用的支出情况,建立医前资助城乡低保人员参保参加商业补充医疗保险医中给予门诊、住院医疗救助,大病“爱心工程”救助,重特大疾病慈善医疗救助以及临时医疗救助“五层级过滤式医疗救助体系”。 

  (一)首层医疗救助(医前资助参保)。救助对象已参加城居民医疗保险的,其缴纳的个人参保费用,给予分类资助,对城镇“三无”对象、农村牧区“五保”供养对象和孤儿给予全额资助;对城乡低保对象按缴费金额的50%给予资助,资助资金每年按照一卡通的形式直接发放给资助对象。 

  救助对象未参加城居民医疗保险的,所镇、场需及时通知其本人办理参手续;参加城居民医疗保险的,在申请医疗救助时,按照城居民医疗保险报销比例扣除相应资金后,对剩余资金按照规定报销比例给予救助。 

  (二)二层医疗救助(医前资助参加商业保险)。根据管理区经济发展水平,每年由医疗保障经办机构商业保险公司议定参险标准。医保部门可通过医疗救助资金,按一定比例资助城乡低保对象、城镇“三无”对象、农村牧区五保供养对象、孤儿和重点优抚对象参加商业补充医疗保险。低保边缘家庭参加补充医疗保险,参险资金自付。 

  (三)三层医疗救助(医中医后基本医疗救助)。分为门诊和住院医疗救助两种方式。不设起付线,不限定病种。住院费用实行“分段计算、累加支付”方式 

  1.门诊医疗救助。特困供养人员中,城镇“三无”对象、农村牧区“五保”供养对象、孤儿重点优抚对象等人员个人支付的门诊费用,经基本医疗保险、商业补充医疗保险报销补偿后剩余部分,集中供养特困人员按100%全额救助,其他符合条件人员最高给予80%救助。城乡居民最低生活保障对象、低保边缘对象、临时救助对象和申请急难医疗救助的人员,属于基本医疗保险政策范围内的门诊自付部分按照60%的比例给予医疗救助,且最高封顶线不超过10000元。 

  2.住院医疗救助。针对特困供养人员、城乡低保对象、低保边缘对象、临时救助对象等不同对象的住医疗费用实行基本医疗保险、商业补充医疗保险报销补偿后分类救助。 

  1)特困供养人员。城镇“三无”人员、农村牧区“五保”供养对象、孤儿及重点优抚对象医疗费用经基本医疗保险、商业补充医疗保险报销补偿后,剩余部分全额救助。 

  2)城乡低保对象 

档 次 

救助期一年内住院治疗费用,基数为基本医疗保险和商业保险报销补偿后的个人自付部分 

救助金支付标准(%) 

封顶线 

国家公立医院 

1 

15000元以下 

70 

单次最高支付额为15000元,同一救助对象年累计救助金额不超过3万元 

2 

15000元以上 

75 

  3)低保边缘对象、临时救助对象 

 

 

救助期一年内住院治疗费用,基数为基本医疗保险和商业保险报销补偿后的个人自付部分 

救助金支付标准(%) 

封顶线 

国家公立医院 

1 

5000元以下 

50 

单次最高支付额10000元,同一救助对象年累计救助金额不超过2万元 

2 

5000元以上—10000元 

55 

3 

10000元以上 

60 

  (四)四层医疗救助(医中医后大病“爱心工程”救助和重特大疾病慈善医疗救助)。救助对象因患23种重特大疾病[儿童白血病、儿童先天性心脏病、妇女乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重型精神病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗死、脑梗死、血友病、I型糖尿病、唇腭裂、甲亢、农村牧区儿童苯丙酮尿症(包括四氢生物蝶呤缺乏症)、农村牧区儿童尿道下裂、农村牧区产科急危重症]和恶性肿瘤的。经基本医疗保险及商业补充医疗保险政策最高支付限额报销,并在享受基本医疗救助后,其自付部分剩余金额超过2万元,且家庭确实无力承担的,可申请大病“爱心工程”或重特大疾病慈善医疗救助,救助比例为50%—80%,费用实行“分段计算、累加支付”方式 

 

 

救助期一年内住院治疗费用,基数为基本医疗保险和商业保险报销补偿后的个人自付部分 

救助金支付标准(%) 

备注 

国家公立医院 

1 

20000元—50000元 

50 

最高不超过10万元 

2 

50000元以上—80000元 

60 

3 

80000元以上—110000元 

70 

4 

110000元以上 

80 

  (五)五层医疗救助(医中医后临时医疗救助)。救助对象因大病、灾害、意外伤害等原因,产生较大医疗费用,基本医疗保险报销后自付金额超过5万元,相关部门报销或第三方赔偿后自付金额超过3万元,且家庭无力承担医疗费用,导致生活极度贫困的家庭,可申请急难临时医疗救助,救助标准“爱心工程”实施。 

  如按正常比例救助后,自付金额低于发生医疗费用总金额的10%,降低救助标准,将救助对象个人承担金额控制在10%。 

  四、医疗救助申请和审批程序 

  门诊、大病医疗救助申请审批程序,采取“一站式”报销与“一厅式”即时结算相结合的方式。 

  (一)“一站式”即时结算。医疗救助对象在管理区定点医疗机构治疗(管理区人民医院),入院办理医疗手续时,由医疗机构负责采集相关证件,根据救助对象实际情况,协调沟通所在地镇、场,按人员类别给予相应救助,并上报医疗保障局复审,通过“一站式”网平台给于报销和救助,救助对象出院时只需支付自付金额即可办结医疗手续。 

  (二)“一厅式”医疗救助。申请医疗救助时,应在出院后本年度内,由本人或其代理人提出申请并提供资料。 

  1.提交材料 

  1)本人或监护人申请书; 

  2)户口簿(户主首页和本人页)、身份证复印件; 

  3)医疗机构出具的近期诊断证明、住院门诊发票; 

  4)城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险或商业保险签章的报账审核凭证;保险公司商业补充医疗保险不予报销的,需出具相关证明; 

  5)医疗费单据复印件门诊票据需附处方; 

  6)各种商业保险赔偿的医疗保险证明。 

  2.受理和初审。巴镇、场负责医疗救助受理和初审工作。管理区巴音胡硕镇负责辖区内社区、嘎查村救助业务的受理和初审工作,三场负责辖区内区、分场救助业务的受理和初审工作,按规定进行审查 

  对不符合医疗救助条件的,予以解释说明原因,退回材料,对符合救助条件的,将相关材料进行整理,按照申请人员类别、救助标准进行救助待遇计算,并将救助情况进行公示,公示无异议后,汇总上报。 

  3.复审和审批。管理区医疗保障局负责救助业务待遇审批工作。管理区医疗保障局将巴三场上报的医疗救助材料进行复审,对审批通过的,及时兑现医疗救助待遇,审批未通过的,予以退回说明理由。 

  4.待遇支付。医疗救助待遇通过“一卡通”形式发放镇、三场负责“一卡通”业务录入,管理区医疗保障局负责资金申请和待遇拨付。 

  急难情况下,需临时医疗救助的特殊困难家庭报请管理区管委会同意后,参照本意见执行。 

  五、其它事宜 

  本意见由乌拉盖管理区医疗保障局负责解释,自印发之日起30日后执行,有效期为5年。《乌拉盖管理区城乡助实施办法》(锡乌管办发2016〕42号)同时