全民参保百问百答（第四期）

六十、参加居民医保能保什么？能报销多少钱？

参保居民按参保年度和政策规定享受医保待遇。包括普通门诊、“两病”门诊用药、慢性病特殊病门诊、普通疾病住院、生育分娩医疗费用、“双通道”药品、大病保险等医疗保障待遇。简要概括起来就是“四个保”。

一是保住院：政策范围内报销比例达到70%左右。目前居民医保实行市地级统筹，各地的具体保障政策因各地经济发展水平、基金承受能力有所差异。总的来看，全国政策范围内住院医疗费用基金支付比例达到70%左右，基金的年度最高支付限额能够达到当地居民年人均可支配收入的6倍左右。

二是保门诊：普通门诊、门诊慢性病、特殊疾病以及高血压糖尿病门诊用药均可保障。在做好住院保障的基础上，各地有的把治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的慢性病、特殊疾病门诊费用纳入基金支付范围，恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等有的还可以参照住院管理和支付。同时，积极开展普通门诊统筹，按照费用而非病种对门诊医疗费用进行保障，依托基层医疗卫生机构将参保人在定点医疗机构发生的普通门诊费用纳入报销范围，政策范围内报销比例从50%起步。2019年起，还将高血压、糖尿病患者在基层医疗机构发生的降血压、降血糖药品费用纳入保障范围，报销比例达到50%以上。“两病”门诊用药保障机制目前已累计惠及1.8亿“两病”患者，减轻用药负担超1000亿元。

三是保大病：无需另行缴费即可享受城乡居民大病保险待遇。参保人患病住院后发生的高额医疗费支出，通过居民医保报销后，个人自付费用还可以通过大病保险进一步保障。四是保生育：生育医疗费用待遇保障持续加强。居民医保不仅保障参保人门诊和住院就医费用，对分娩等生育医疗费用也有保障，参保人生育分娩后可按照相关流程进行报销。近年来，国家医保局坚决贯彻落实党中央、国务院积极生育支持政策，指导各地持续加强生育医疗费用保障，各地保障水平也在稳步提升。

六十一、急诊费用可以报销吗？

门诊急诊急救转住院的，经救治医院认定符合急诊急救的，该次发生的急诊费用与住院费用合并计算报销。

门诊急诊急救未住院的，该次发生的急诊费用按照当地基本医疗保险相关门诊待遇政策报销。

门诊急诊急救死亡的，该次发生的急诊费用按照当地基本医疗保险住院待遇政策报销。

六十二、意外伤害能报销吗？为什么有些人报不了？

分两种情况。第一种，如果无他方责任、无非法行为、无故意致伤行为，这样的意外伤害住院医药费用可以报销，其报销范围、起付线、报销比例与普通疾病住院的规定相同。第二种，如果是由第三方责任造成的，发生的医疗费用医保不能报销。

六十三、什么是门诊慢特病，门诊慢特病和普通门诊有何不同？

门诊慢特病保障的是患有相应疾病，需长期门诊治疗的参保人员，进一步减轻其医疗费用负担。门诊慢特病一般具有更高的报销比例和封顶额度，且医疗机构可根据患者实际情况开具长期处方。

六十四、哪些人可以办理门诊慢特病认定呢？

患有符合门诊慢特病病种认定条件的参保人员可按规定申请门诊慢特病认定，认定后在相应疾病的诊治过程中发生的相关费用按门诊慢特病有关规定享受待遇。由于各地疾病谱略有差异，门诊慢特病的细分种类和诊断认定标准等规定略有不同，须按照参保所在统筹地区有关规定执行。

六十五、参保人员如何申请门诊慢特病资格？

参保人员在参保地经办机构或在当地医保服务公众号上申请办理门诊慢特病，按认定标准提供相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等门诊慢特病申请材料。经认定符合条件的参保人员，自申请认定通过起享受门诊慢特病保障待遇。

六十六、新生儿参保有哪些便民举措吗？

《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》提出，各级医保部门将与公安、卫健、人社部门配合，推动落实新生儿出生医学证明、户口登记、医保参保等“出生一件事”联办，新生儿出生即可办理医保参保，简化流程。目前，很多省市已实现在医院就地办理医保参保。

六十七、参加居民医保后能否享受生育医疗费用报销？

可以。居民医保不仅保障参保人门诊和住院就医费用，对分娩等生育医疗费用也有保障，参保人生育分娩后可按照相关流程进行报销。近年来，国家医保局坚决贯彻落实党中央、国务院积极生育支持政策，指导各地持续加强生育医疗费用保障，各地保障水平也在稳步提升。

六十八、医疗救助对象的范围有哪些？

低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象、因病致贫重病患者、县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员等。

六十九、医保药品目录中的甲类、乙类药品有什么区别？

甲类药品：是临床治疗必需、使用广泛、疗效好且较为经济的药品。甲类药品的费用全部进入基本医保报销范围，按照医保规定的比例报销。

乙类药品：是可供临床治疗选择使用、疗效好但比甲类药品价格高的药品。乙类药品需要个人先按一定比例承担部分费用后，剩余部分进入基本医保报销范围，报销比例根据各地政策和具体药品而有所不同。

除甲类、乙类药品外，其他不在医保目录内的药品，包括一些进口药品、特效药品等，通常需要个人全额自付费用，医保不予报销。

七十、为什么要设门诊起付线？到什么等级医疗机构就医报销最高？

国家设置起付线是考虑到防止过度就医，避免“小病大看”，医疗资源浪费的问题。目前医保目录内已包含3159种药品，涵盖肿瘤、慢性病、罕见病、精神病等各个领域，常见病基本都有相应的治疗药品。住院费用目录内基金支付比例最高可达90%以上，可以有效降低医疗费用负担，相当于每年交一小部分费用，获得了高额的医疗保障，而且医保药品目录动态调整，未来会纳入更多新药好药。很多社区医院的门诊起付线并不高，一些小病小痛去社区医院就能看，报销比例也更高。

七十一、为什么有时目录内的药品，医保不给报销？

参保人员在定点医药机构，按照医保目录内药品的适应症和使用范围购药用药，超过起付线的部分都可以报销。超出范围的不予报销，常见有以下几种情况：

一是在非定点医药机构购药。根据医保政策规定，参保人员在定点医药机构就医发生的医疗费用，医保按照规定予以报销。在非定点医药机构发生的医疗费用（急诊除外），医保不予报销。

二是超出医保限定支付范围的用药。国家在发布医保药品目录时，会在部分药品后面增加限定支付范围，如限儿童、限生育保险、限工伤等内容，只有参保人在符合限定支付范围的情况用药时，医保才能报销。例如，多潘立酮（口服液体剂），医保药品目录规定限儿童或吞咽困难患者。也就是说，只有儿童或吞咽困难患者使用这款药，医保才予以报销。

三是超出药品说明书适应症的用药。国家药监部门在批准药品上市时，都会核准该药品的适应症范围，生产企业要在药品说明书上明确，当超出适应症范围使用该药品时，虽然是目录内的药品，医保也是不予报销的。

七十二、为什么有的医保目录内的药品在基层医疗机构买不到？

医保目录是动态调整的，目前医保目录内已包含3159种药品，涵盖肿瘤等慢性病、罕见病、精神病等各个领域，常见病基本都有相应的治疗药品，未来还会纳入更多新药好药。基层医疗机构受限于药房规模、基药配备占比等因素，配备药品数量有限，医保部门正积极探索云药房等解决办法。

七十三、不能享受医保报销政策的情形有哪些?

不能享受医保报销政策主要有以下情形：（1）非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药的（急救、危重疾病除外）;（2）超过物价部门规定医疗收费标准的;（3）在国外或港、澳、台地区治疗的;（4）因工伤、交通事故、医疗事故、意外事故或者其他原因造成伤害，明确由他方负责的;（5）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、性功能障碍、非功能性矫形等按规定不予支付项目发生的费用；（6）传染病暴发流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人抢救的(上级部门有规定的按规定执行);（7）虚挂床位或冒名顶替住院产生的医药费;（8）应当从工伤保险基金中支付的；（9）应当由公共卫生负担的；（10）国家和省、市医疗保险政策规定的其他不予支付费用的情形。

七十四、新生儿参保是自出生之日起享受一年医保待遇吗？

不是的，按自然年度算！很多家长误以为新生儿办理一次参保缴费后，在孩子一周岁内都是待遇享受期。这是不对的！新生儿出生90天内参保，其待遇享受期自出生之日起至当年12月31日。

一定不要忘记参保新生儿下一年度的城乡居民医疗保险，尤其是在城乡居民医保集中参保期内出生的孩子！比如，您的孩子是2025年2月出生，您在90天内及时为其参保缴纳了2025年度城乡居民医保费，其待遇享受期是其出生之日起至2025年12月31日止。为了不断保，您还需要在2025年集中征缴期内为孩子缴纳2026年的参保费，这样，孩子才能在2026年享受医保待遇。

七十五、新生儿参保可以享受哪些优惠政策？

新生儿参保后即可享受报销，不受待遇等待期限制，而且在出生后90天内按规定参保缴费，自出生之日起所发生的符合规定的医疗费用均可纳入医保报销范围，也就是说新生儿在出生后90天内参保，从出生之日开始的医疗费用可以按规定追溯报销，进一步减轻宝爸宝妈的医疗费用负担。

七十六、老年人患慢性病需要长期吃药，在村卫生室看病拿药，医保能当场报销吗？

基本可以！2025年全国95%以上的村卫生室都开通了医保直接结算。参保老人持社保卡或用医保码就医，系统自动计算报销金额，只需支付自费部分。