全民参保百问百答（第七期）

居民医保参保人员在定点医疗机构住院治疗发生医疗费，在下列情况下，基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算报销，患者出院时只交纳个人自付部分。（1）在参保地市域内定点医疗机构住院治疗的；（2）办理了转诊和备案手续，并持医保卡、医保码跨市州或跨省异地就医住院治疗的。

不可以。医保是“本人参保，本人享受待遇”。即便是办理了家庭共济，参保人依然用自己的医保卡看病就医，按规定享受本人的医保待遇。不使用本人医保卡进行挂号就医是“冒名就医”，轻则暂停医疗费用联网结算，重则构成违法犯罪。

是。非定点医疗机构的诊疗费用，医保基金一般不予报销。如果因病情需要转往非定点医院或上级医院治疗，应按照医保规定办理转诊手续，获得基金报销资格。遇到突发急诊，在就近医院救治是允许的，此类急诊费用可以按规定报销，但事后需及时向医保经办机构补办备案。

国家医保局已全面推行“医保码”直接结算，参保人通过支付宝或微信激活医保码后，在全国定点医院/药店就医购药时，只需扫码或扫脸完成身份核验、费用报销与个账扣款，全程无需填单、无需垫资、无需跑腿即可报销。

过去，部分人员选择性参保缴费，健康时不参保不缴费不作贡献，生病时参保缴费享受别人的贡献。如果不设置待遇等待期，越来越多人会选择生病才参保，最终损害的是全体参保人的利益。考虑到制度可持续性和对参保人的公平性，需要对断缴人员和未按时参保人员设定待遇等待期，在等待期里发生的医疗费用，医保将不予报销。实践也证明了待遇等待期设定的必要性。

新农合制度建立之初，主要是保住院，对门诊没有保障，当时确实有个人账户，是为了方便参保人小病时自己买点药，但额度很低，保障功能非常有限，且与医保“风险共担”“互助共济”的核心理念不符，2009年后逐步取消了。2016年起，新农合和城镇居民医保合并为“城乡居民医保”，一直坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，逐步建立了门诊统筹，小病也能报销了，就不再设置个人账户。

《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》明确，“除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月”，所以新生儿在出生后的规定时间内参保，不受待遇等待期的限制。2024年，国家医保局会同教育部、卫健委、国务院妇儿工委、全国妇联等部门联合印发《关于开展儿童参加基本医疗保险专项行动的通知》，明确“新生儿原则上在出生后90天内按规定参保缴费，自出生之日起所发生的符合规定的医疗费用均可纳入医保报销范围”，也就是说新生儿在出生后90天内参保，从出生之日开始的医疗费用可以按规定追溯报销，进一步减轻宝爸宝妈的医疗费用负担。

没有。我国基本医保对退役军人参保不设等待期。退役后如就业可参加职工医保，未就业也可选择参加居民医保，或以灵活就业人员身份参加职工医保。

不会。参保人的缴费每一分钱都用在了老百姓看病就医上。国家医保局采取了一系列强有力的监管举措，坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

一是严厉打击欺诈骗保和违法违规行为。深入开展医保基金管理突出问题专项整治。聚焦欺诈骗保举报线索和大数据筛查线索相对集中的地区，聚焦医保基金使用管理风险较高的定点医药机构、参保人、医保经办机构等主体，深入开展集中整治。深入治理医保“回流药”历史顽疾。开展应用追溯码打击欺诈骗保和违法违规行为专项行动，曝光一批典型案件，强化警示教育。

二是构筑智能监管防线。随着医保基金监管力度的逐年加大，骗保手段也翻新升级，日益专业化、隐蔽化、团伙化。对此，国家医保局创新监管方式，强化大数据赋能，精准锁定违法违规行为，极大提高了监督检查的精度和力度。同时，开展智能监管改革试点，分批次公布智能监管规则和知识点，帮助定点医药机构主动加强内控管理。

三是健全基金监管长效制度机制。强化法治建设，加快推进《医疗保障法》立法进程。推进行业自律，引导定点医药机构深入开展自查自纠，合理合规使用医保基金。建立医保支付资格管理制度，落实“监管到人”。建立医保与相关部门联查联办和联合惩戒的工作机制，凝聚监管合力。强化社会监督和宣传引导，拓宽信访举报渠道，落实举报奖励制度，广泛深入开展宣传活动，营造全社会共同守护医保基金安全的良好氛围。

四是鼓励引导社会监督。为积极鼓励、引导群众参与社会监督，切实织密基金监管网，有效构建社会共治格局，国家医保局公布了打击欺诈骗保举报电话：010-89061396，010-89061397；邮箱：jubao@nhsa.gov.cn。群众可以通过国家医保局及地方医保部门对外公布的互联网、电话、传真、邮寄等多种渠道进行举报。此外，为进一步调动群众举报积极性，2023年1月1日起，国家医保局施行《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，地方各级医保部门也配套了相应的实施细则，把针对所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围，规定按照案值的一定比例给予举报人一次性奖励，最高奖励20万元。